“Posso prendere qualcosa di naturale?”
Sul perché i principi attivi naturali non sono una versione più leggera di quelli sintetici
Sono alla fine di una prima visita.
La mia paziente è Elena (nome di fantasia), 38 anni, proprietaria di un negozio di articoli per animali, madre single di due figlie adolescenti, appassionata di yoga e vegana (ma lo chiedi davvero ai tuoi pazienti? Sì, non per discriminare, ma per considerare il rischio di sintomi da carenze alimentari).
Elena da mesi è stanca, ha perso interesse nelle cose che amava, non riesce a dormire la notte. Tutto è diventato più difficile e, allo stesso tempo, le fa paura. Prima ha smesso di andare al cinema e a teatro, poi al ristorante e alle feste di compleanno. Ora le sembra che le manchi l’aria ad ogni passo all’aperto, e si fa portare la spesa a casa.
Dopo un lungo colloquio con Elena formulo la diagnosi di Depressione Maggiore con Ansia, al primo episodio. Le spiego che nella situazione attuale avrebbe necessità di una terapia farmacologica (e la psicoterapia? Anche, ma spero di non doverlo ripetere in ogni numero della newsletter).
Mi risponde: “Ma non c’è qualcosa di naturale che posso prendere?”
Comprendo le preoccupazioni di questa donna. La sua domanda è legittima, e la risposta è complessa. Vorrei condividerla con te.
Cosa significa, esattamente, “naturale”?
“Naturale” è diventato sinonimo di sicuro, mite, privo di rischi. “Sintetico” o “chimico” è diventato sinonimo di aggressivo, estraneo, pericoloso. Quando usiamo “naturale” come se fosse una certificazione di bontà, stiamo cadendo in quello che i filosofi chiamano fallacia naturalistica, ossia l’idea che ciò che esiste in natura sia automaticamente buono, e ciò che viene prodotto dall’uomo sia automaticamente sospetto. Questa forma di pregiudizio crolla di fronte ai dati di realtà.
Ad esempio, il litio — uno degli stabilizzatori dell’umore più usati in psichiatria, salvavita per molte persone con disturbo bipolare — è un elemento della tavola periodica. Si estrae dalla roccia. È naturalissimo. L’arsenico è naturale. La tossina botulinica, prodotta da un batterio, è naturale - eppure è mortale anche in quantità minime se raggiunge il sistema nervoso centrale. La natura non è benigna per definizione.
Inoltre, il nostro corpo non sa distinguere l’origine “naturale” di una molecola. Quando la melatonina si lega ai suoi recettori, l’organismo non è in grado di discriminare se l'ha prodotta il cervello, se viene da una compressa acquistata in farmacia o da una camomilla corretta. Il recettore riconosce la forma della molecola, non la sua storia.
Siamo noi a preferire la molecola di origine “naturale”. Spesso perché assumere una molecola di origine sintetica può farci paura: paura degli effetti collaterali, paura di diventarne dipendenti, paura di dover cedere il controllo sulla propria salute a qualcun altro. Scegliere qualcosa di “naturale” è, in parte, un modo per sentirsi ancora agenti della propria cura — autonomi, consapevoli, non medicalizzati.
Tuttavia, al di là di rispettare l’igiene alimentare, motoria e del sonno, non abbiamo il controllo che pensiamo di avere. Scegliere l’iperico (un fitoterapico ad azione antidepressiva e antiansia) invece della sertralina non ti rende più liberə: ti fa solo sentire più liberə. La differenza non è irrilevante dal punto di vista psicologico. Ma non dovrebbe essere l’unico criterio su cui basare una scelta di cura.
Psicofarmaci e fitoterapici: non è la stessa cosa fatta in modo diverso
Un’idea diffusa è che i fitoterapici (principi attivi derivati dalle piante) siano una versione “più dolce” dei farmaci. Come se la molecola di sintesi fosse quella potente e aggressiva, e quella vegetale fosse la versione gentile che fa la stessa cosa e senza i lati negativi.
In realtà sono sostanze con caratteristiche diverse.
I farmaci, e gli psicofarmaci in particolare, agiscono su bersagli molecolari specifici: un recettore, un trasportatore, un enzima. Il loro meccanismo di funzionamento è generalmente noto, il dosaggio è calibrato in base agli studi clinici, la concentrazione plasmatica è prevedibile. Inoltre, essendo il principio attivo creato in laboratorio, è sempre identico a sé stesso — e dunque più affidabile.
I fitoterapici contengono invece miscele di molecole attive su più bersagli contemporaneamente, in concentrazioni che non sono mai del tutto costanti. Per fare un esempio concreto: due confezioni da 100 g di valeriana avranno una concentrazione di principi attivi che varia a seconda del luogo di raccolta, delle caratteristiche del terreno, di quanto è piovuto quell’anno, del momento del raccolto, del processo di estrazione, del produttore. Non è un difetto in senso assoluto — è semplicemente come funziona la biologia vegetale.
Ma ha una conseguenza pratica: l’effetto è più diffuso e meno prevedibile. E se già a parità di singola molecola le persone possono rispondere in modo molto diverso, questo vale ancora di più per miscele complesse.
I fitoterapici possono causare effetti collaterali. Anche seri.
L’iperico (Hypericum perforatum, erba di San Giovanni) è il fitoterapico più studiato in ambito psichiatrico (1) e al tempo stesso quello con il profilo di interazioni più rilevante clinicamente. Le revisioni sistematiche disponibili — tra cui quella della Cochrane del 2008, aggiornata nel 2017 — mostrano dati ragionevoli a supporto di una sua efficacia nelle depressioni lievi-moderate, superiore al placebo e comparabile ad alcuni antidepressivi in questa fascia di gravità (1). Agisce sul sistema serotoninergico, dopaminergico e noradrenergico — ovvero gli stessi sistemi su cui agiscono gli antidepressivi di sintesi.
Come effetto collaterale diretto, può causare fotosensibilizzazione: l’esposizione al sole può provocare eritemi e reazioni cutanee che in condizioni normali non si manifesterebbero. Mentre i farmaci sono obbligati per legge a riportare gli effetti indesiderati nella scheda tecnica e nel foglietto illustrativo, questo è un dettaglio che raramente compare sulle confezioni dei fitoterapici.
Inoltre l’iperico è un potente induttore del CYP3A4, un enzima del fegato che partecipa al metabolismo di una quantità enorme di farmaci. Metabolizzare un farmaco significa, in breve, trasformarlo chimicamente fino a renderlo inattivo e smaltibile dall’organismo: è il modo in cui il corpo “elimina” le sostanze che ha processato. Quando questo enzima aumenta la sua attività, come avviene in presenza di iperico, la demolizione avviene più in fretta del previsto, e i farmaci metabolizzati dal CYP3A4 vengono smaltiti più rapidamente, con una riduzione dell’efficacia e della durata dell’effetto. Le interazioni possono avere conseguenze serie:
Contraccettivi orali: l’efficacia anticoncezionale può ridursi in modo significativo. In letteratura sono documentate gravidanze indesiderate in donne che assumevano contemporaneamente iperico e pillola (2,3).
Anticoagulanti come il warfarin: il livello plasmatico scende, con aumento del rischio di formazione di coaguli potenzialmente fatali.
Farmaci per HIV, immunosoppressori, alcuni farmaci cardiologici: stessa dinamica di riduzione dell’efficacia terapeutica. Ad esempio, nei pazienti trapiantati in terapia immunosoppressiva, il rischio è il rigetto d’organo.
Antidepressivi SSRI o SNRI: rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente fatale caratterizzata da agitazione, tremore, febbre, tachicardia.
Questo non significa che l’iperico sia pericoloso in assoluto — con questa logica non si dovrebbe assumere nessun farmaco. Significa che non è inerte, e che la maggior parte delle persone che lo acquistano al supermercato o in farmacia non lo sa.
Anche altri fitoterapici molto comuni non sono esenti da rischi:
La valeriana (Valeriana officinalis) può causare sedazione eccessiva e, in alcuni soggetti, cefalea da rimbalzo se sospesa bruscamente; potenzia l’effetto di alcol e sedativi (4).
La passiflora (Passiflora incarnata) è generalmente ben tollerata, ma è controindicata in gravidanza e può potenziare l’effetto di farmaci sedativi e ansiolitici.
La griffonia (Griffonia simplicifolia), molto usata come integratore per umore e sonno perché contiene 5-HTP, un precursore della serotonina: può causare nausea, diarrea e, se assunta insieme ad antidepressivi serotoninergici, aumenta il rischio di sindrome serotoninergica — la stessa che abbiamo già citato per l’iperico.
Il messaggio non è “abbiate paura di tutto”, ma che l’assenza della necessità di una prescrizione non equivale ad assenza di rischio: in sostanza, chi sceglie il "naturale" per evitare rischi, spesso non conosce i rischi di quello che sceglie.
Il problema del controllo: chi verifica che funzionino davvero?
Questo è probabilmente il punto meno noto.
Per mettere in commercio un farmaco — qualunque farmaco — il produttore deve dimostrare tre cose all’autorità regolatoria competente (in Italia l’AIFA, in Europa l’EMA): efficacia, sicurezza e qualità. Il processo richiede anni di studi clinici e revisioni indipendenti. È lungo, costoso, e non privo di limiti — ma esiste, ed è a tutela di chi assume il farmaco.
Per gli integratori alimentari — categoria in cui rientrano moltissimi prodotti a base di piante venduti in farmacia, erboristeria o online — la dimostrazione di efficacia non è richiesta. Devono rispettare requisiti di sicurezza e composizione, ma non devono provare che facciano quello che promettono di fare.
Esiste una via di mezzo: i medicinali vegetali tradizionali, registrati con procedura semplificata sulla base di un uso tradizionale documentato da almeno 30 anni, di cui 15 nell’Unione Europea. (5) Per questi prodotti l’efficacia è presunta sulla base della tradizione d’uso, non necessariamente dimostrata con trial clinici. Appartengono a questa categoria, per fare qualche esempio concreto, alcune formulazioni a base di valeriana per i disturbi del sonno, di biancospino per la tensione nervosa lieve, o di melissa come blando sedativo.
Il risultato pratico è che sullo stesso scaffale possono trovarsi prodotti con prove scientifiche solide accanto a prodotti con prove quasi inesistenti, con packaging simile, prezzi simili, e nessuna indicazione chiara per il consumatore. Non è necessariamente malafede da parte di chi li produce o di chi li vende. È il sistema. Ma chi compra ha il diritto di saperlo.
Per te, carə lettorə
Elena, alla fine della visita, ha iniziato a capire. Spero che queste righe abbiano fatto lo stesso per te.
Non ti sto dicendo che non sia opportuno assumere fitoterapici in senso assoluto. Se stessi attraversando un periodo di stress, se dormissi male da qualche settimana, se avessi un umore un po’ sottotono senza che ci sia qualcosa di grave alle spalle — avrebbe senso provare un approccio lieve, consapevole e informato. Non ogni malessere richiede una terapia farmacologica, né ogni momento difficile è una patologia.
Ma se decidesse di optare per l’automedicazione con un fitoterapico, trattalo come tratteresti qualsiasi altra cosa che metti in corpo. Chiediti:
Cosa sto prendendo? Come funziona? Con cosa non va combinato? Da quanto tempo lo uso, e cosa sta cambiando?
E valuta concretamente i suoi effetti, proprio come faresti con un farmaco.
Se un sintomo — insonnia, umore basso, ansia, difficoltà di concentrazione — persiste da più di quattro-otto settimane senza migliorare, o se interferisce con la tua vita quotidiana (il lavoro, le relazioni, la cura di te stessə), quello è il momento di parlare con qualcuno. Non per forza subito con uno psichiatra — puoi iniziare dal tuo medico di base o da unə psicoterapeuta.
Ma di certo non aumentare le dosi dell’integratore e non attendere ancora: Il ritardo nella valutazione professionale è uno dei problemi più frequenti che vedo in ambulatorio. Non perché le persone siano negligenti, ma perché sperano — comprensibilmente — che passi da solo. A volte passa.
Quando non passa, ogni mese in più ha un costo. Io la chiamo vita sprecata.
Fonti
(1)Linde K. et al., St John’s wort for major depression, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008
(2) Hall SD. et al., The interaction between St John’s wort and an oral contraceptive, Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2003
(3) Murphy PA. et al., Interaction of St. John’s Wort with oral contraceptives, BJOG, 2005
(4) Taibi DM. et al., A systematic review of valerian as a sleep aid, Sleep Medicine Reviews, 2007 ⁵ Direttiva 2004/24/CE del Parlamento Europeo; D.Lgs. 219/2006
Una cosa prima di salutarti.
Ho scritto un libro, “Psichiatria e psicofarmaci: un’opportunità per stare meglio” (Red! Edizioni) per rispondere alle domande che pazienti e follower mi pongono più spesso — quelle di Elena, e forse le tue. Cosa fanno davvero questi farmaci, come funzionano, perché si usano, cosa aspettarsi. Una guida chiara, semplice e professionale, scritta per chi non ha una formazione medica ma vuole capire davvero di cosa si parla quando si parla di psicofarmaci. Lo trovi qui su Amazon o nella tua libreria di fiducia.
Brillante e piacevolissimo da leggere. Affronta un tema cruciale della medicina odierna. Sul lato opposto rispetto ai pazienti che vogliono assolutamente qualcosa da assumere restano guardinghi coloro che un farmaco non lo prenderebbero nemmeno sotto tortura. Ecco, questa è una analisi impeccabile, fresca e alla portata di tutti di un bias cognitivo particolarmente diffuso. Ti leggo sempre volentieri, Dottoressa Beccu!